中日友好医院心内科 李菁

利尿剂兴起于循证医学（Evidence-based medicine）时代之前的1950年代，以其不可取代的利钠、解除液体负荷的作用，对高血压、心力衰竭等容量负荷参与的状态（edematous state）起到明确、直接的疗效。

时至今日，利尿剂仍为我国和欧洲、美国等高血压治疗指南中的一线推荐药物，尤其是盐敏感性高血压和顽固性高血压的核心“压舱药物”。

最早的利尿剂为汞剂，1957年，随着氯噻酮的出现，噻嗪类利尿剂迅速成为高血压管理的一种重要药物。

1967年公布的美国退伍军人研究使用了氢氯噻嗪作为高血压的治疗药物之一，甚至扭转了人们对高血压的认识和治疗理念。

ALLHAT、PATS等研究更是为噻嗪类和噻嗪样利尿剂的降压效果、改善预后的作用提供了充分的证据，其对收缩压的降幅比ACEI、β-受体阻滞剂和CCB等降压药物多4.2~6.2 mmHg，最新的高血压指南强调噻嗪类和噻嗪样利尿剂对所有高血压患者都很重要。

相比之下，袢利尿剂并未成为JNC8和ECH/ESC2013年高血压治疗指南中的一线降压药物，最主要的原因是其缺乏能够改善预后的充分循证证据：无论是大型RCT，还是队列研究、甚至病例系列研究，都罕见以袢利尿剂为主要研究对象的报道。

目前大部分高血压指南只是模糊地提到，袢利尿剂可作为CKD 3~5期、尤其是合并容量负荷增加、有液体潴留证据的高血压患者的首选利尿剂。

与其说是基于证据的推荐，不如说是基于对“传统智慧”的认可，是对目前真实世界治疗方法既成事实的承认，其应用底气主要来自于50多年对大量个体的应用经验。

1998年发表在新英格兰医学杂志上的一篇出自于著名临床药理学专家D. Craig Brater的经典述评提到，“袢利尿剂是合并肾功能不全高血压患者的‘噻嗪类’”，精确概括了袢利尿剂在医生心目中的地位：

在合并肾功能不全的高血压患者，通常首选袢利尿剂替代噻嗪类来控制血压、减少容量负荷，其治疗地位相当于噻嗪类之于肾功能正常的高血压患者。

2012年的KDIGO指南中再次肯定了临床医生对CKD4~5期患者，尤其是出现浮肿和顽固性高血压患者应用袢利尿剂的惯例。

与噻嗪类相比，长期应用袢利尿剂具有不受肾功能限制、副作用较小（较少低钠血症、低钾血症、高尿酸血症、对糖耐量影响较少等）优势，其中托拉塞米以其较好的生物利用度、较长的作用时间以及较小的常用剂量，可能成为高血压治疗中的胜出者。

尽管如此，袢利尿剂在分子和细胞水平的作用机制仍未明晰，其对高血压患者长期预后的作用也缺乏充分证据，需要进一步开展临床试验来明确其对心血管事件的影响，并摸索用于长期抗高血压治疗的合适剂量。

自2015年PATHWAY-Ⅱ和PATHWAY-Ⅲ试验结果相继公布，螺内酯成为高血压治疗领域、尤其是顽固性高血压治疗中的关注热点，专家们纷纷用“老树开新花”来表达对这一已应用60余年、价廉物美的老药的肯定和厚望。

随后在睡眠呼吸暂停、心房颤动等疾病中进行的临床试验，试图挖掘出螺内酯作为醛固酮拮抗剂的多效性，而不仅仅是作为慢性收缩性心力衰竭治疗 “金三角”中的一角。

我们有理由期待螺内酯作为降压药物的丰富内涵被不断发掘，进而成为心血管疾病中具有广阔应用前景的治疗用药。

 

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